Наша страна за последние несколько лет сделала огромный шаг в диагностике и лечении редких (орфанных) заболеваний нервной системы. Мы создали стройную целостную систему, способную выявлять на ранней стадии редкие генетические патологии, успешно лечить их, но главное — изучать эти болезни и разрабатывать необходимые лекарства. О том, чем страшны орфанные заболевания и какими достижениями нам можно гордиться в борьбе с ними, на примере спинальной мышечной атрофии рассказал замдиректора по научной работе и директор Института мозга Научного центра неврологии, заведующий кафедрой неврологии Российского университета медицины, академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Сергей Иллариошкин.
© unsplash
Как бы вы в целом охарактеризовали ситуацию в здравоохранении в области редких или, как говорят, орфанных, неврологических заболеваний в России?
Сергей Иллариошкин: Давайте сначала дадим определение. Орфанные — дословно "сиротские", то есть, образно говоря, обделенные вниманием врачей и фармакологов. Распространенность их составляет не более 10 случаев на 100 тысяч человек. Сам термин появился в США в 1983 году. Сегодня известно свыше 8000 различных орфанных заболеваний, 80% из них — наследственные (генетические).
Если оценить суммарную частоту всего огромного множества орфанных заболеваний, то получится, что ими страдает в мире почти 400 миллионов человек, то есть каждый 20-й житель нашей планеты. Глобально это уже сопоставимо с самыми распространенными заболеваниями. Причем половина пациентов заболевает в раннем возрасте, а самое трагичное — то, что примерно 30% из них умирают в первые пять дней жизни.
Неврология по количеству орфанных заболеваний находится в числе лидирующих областей медицины (более 500 различных форм). В России предпринят комплекс серьезных мер, направленных на борьбу с этими заболеваниями и совершенствование специализированной помощи пациентам, чем могут похвастаться очень немногие страны в мире. Конечно, хватает и проблем, особенно для взрослых пациентов, но мы их постепенно решаем. Ключевой фактор здесь — доступность орфанных лекарственных препаратов.
Большинство орфанных заболеваний являются генетическими. Значит ли это, что в их выявлении и лечении многое зависит от осведомленности пациента о тех или иных отклонениях, которые были у его родственников?
Сергей Иллариошкин: В большинстве случаев мутацию гена, имеющуюся у ребенка, можно определить и при генетическом обследовании родителей. Одна из задач медико-генетической службы в нашей стране как раз в том и состоит, чтобы консультировать супружеские пары, собирающиеся обзаводиться потомством. Можно исследовать их ДНК и обнаружить наиболее частые заболевания, в том числе в скрытом гетерозиготном состоянии. Это неотъемлемый элемент современной культуры здоровья.
Неврология выделяет, как вы сказали, сотни различных заболеваний. Но какие редкие неврологические заболевания сегодня находятся в центре внимания?
Сергей Иллариошкин: Назову спинальную мышечную атрофию (СМА), прогрессирующую мышечную дистрофию Дюшенна, болезнь Помпе. Программы обучения врачей и поиска пациентов при этих патологиях в целом схожи. Их раннее распознавание очень важно, поскольку для этих орфанных болезней сегодня уже существуют эффективные методы лечения.
Сколько в России на сегодня диагностировано больных СМА?
Сергей Иллариошкин: Около 1500 детей и около 400 взрослых. Практически все дети получают необходимые препараты через фонд "Круг добра", созданный по инициативе президента Владимира Путина.
Как обстоят дела с диагностикой болезни? Какие успехи последних лет на этом пути вы бы отметили?
Сергей Иллариошкин: ДНК-диагностика СМА и ряда других орфанных заболеваний в нашей стране проводится бесплатно. Это важнейшее достижение отечественной медицины, поскольку успех лечения напрямую зависит от диагностики. Например, у детей на первом году жизни, когда они начинают заболевать наиболее тяжелой формой СМА, каждый час гибнут десятки мотонейронов спинного мозга. Это приводит к атрофии мышц — они просто перестают получать необходимые сигналы. В конце концов дети умирают от нарушений дыхания и других осложнений, характерных для обездвиженных пациентов. До появления эффективного лечения СМА болезнь называли "главным генетическим убийцей" детей. Поэтому ранняя диагностика — решающий фактор успеха.
У взрослых в связи с необычным характером течения СМА задержка в диагнозе может составлять 10-15 лет и больше. Все начинается с мышечной слабости в ногах, с характерной раскачивающейся, как бы "утиной", походки. Важный маркер СМА у взрослых — тремор рук из-за рассинхронизации работы двигательных единиц. При таких признаках и появлении подозрения на СМА необходимо немедленно направлять больного на ДНК-диагностику.
А что с терапией?
Сергей Иллариошкин: Еще 20 лет назад лечение СМА было только симптоматическим. Задачей врачей было отсрочить формирование контрактур суставов, дыхательных нарушений и других осложнений, провести поддерживающую симптоматическую терапию и так далее. Гастроэнтеролог давал советы, как правильно питаться, чтобы поддерживать энергетический метаболизм на должном уровне. Применялась в доступных пределах лечебная физкультура, бытовая адаптация (эрготерапия), массаж — и это практически все. Но, несмотря на столь ограниченные возможности, даже такой подход несколько повышал выживаемость и помогал дольше сохранять двигательную активность.
Когда же началось реальное лечение СМА?
Сергей Иллариошкин: Примерно 10 лет назад. Теоретические разработки начались раньше — как только был открыт в 1995 году ген болезни, который контролирует синтез белка SMN (survival motor neuron, белок выживаемости моторных нейронов). Обнаружили, что в той области 5-й хромосомы, которая связана с болезнью, есть два гомологичных гена: основной (SMN1) и его копия (SMN2). При болезни ген SMN1 необратимо повреждается, а ген SMN2 остается в неактивном состоянии. Но вот если воздействовать на SMN2 определенным образом, "заставляя" его синтезировать нужный белок, то мы можем добиться успеха. Это возможно сделать за счет нескольких препаратов, которые доступны в нашей стране и в мире.
Что это за препараты?
Сергей Иллариошкин: Сейчас есть три варианта лечения. Один из них — так называемый антисмысловой олигонуклеотид (действующее вещество — нусинерсен). Это короткая молекула нуклеиновой кислоты, которая вводится прямо в позвоночный канал в цереброспинальную жидкость. Она активирует "спящий" ген SMN2. Препарат вводится три раза в год. Этого хватает, чтобы улучшать состояние и стабилизировать дальнейшее течение болезни. А если ввести его детям с диагнозом СМА, выявленным на доклинической стадии, то они могут и не заболеть.
Второй подход тоже заключается в активации "спящего" гена SMN2, но только путем введения в организм так называемой малой молекулы, оказывающей необходимый модифицирующий эффект. Название действующего вещества — рисдиплам. Он применяется один раз в день внутрь.
Третий подход заключается в генной терапии. Это когда основной ген SMN1 вводится в организм путем его встраивания в специальный носитель (вектор) на основе аденоассоциированного вируса. Такой носитель проникает внутрь организма и доставляет нужный ген во все клетки, в том числе и в мотонейроны. Препарат вводится внутривенно один раз в жизни. Этот метод лечения применяется только у детей.
Есть ли отечественные лекарства?
Сергей Иллариошкин: Да, уже есть первые отечественные препараты. Введение нусинерсена российского производства состоялось в нашем научном центре на прошлой неделе. Оно прошло без осложнений, теперь мы будем наблюдать и ждать хороших новостей. Стоит отметить, что пациент ранее не получал патогенетическую терапию.
Нужда в отечественных препаратах очень велика, ведь все орфанные препараты крайне дороги. Например, курс лечения нусинерсеном в год на одного больного составляет около 20 миллионов рублей, для рисдиплама — несколько меньше. А внутривенное введение препарата генной терапии, о котором я говорил выше, стоит более 100 миллионов рублей.
Это же колоссальные расходы! Как же удалось наладить такое дорогостоящее лечение?
Сергей Иллариошкин: Это — задача государственной важности. Доступность орфанных препаратов — проблема для любой, даже самой богатой страны. И должен с гордостью сказать, что в нашей стране создана одна из самых передовых в мире систем ведения орфанных пациентов. Я уже упоминал фонд "Круг добра". Он занимается не только СМА, но и детьми с другими неизлечимыми заболеваниями. Для его успешной деятельности были даже внесены изменения в налоговое законодательство, что показывает высочайший уровень решения комплекса вопросов, связанных с орфанными заболеваниями.
Что касается взрослых пациентов, то дело пока обстоит сложнее — они получают препараты через региональные бюджеты. Это большая финансовая нагрузка для регионов, и не везде на местах дела идут гладко. Поэтому сейчас при участии комитета по охране здоровья Государственной думы, представителей соответствующих министерств и экспертов-медиков создана рабочая группа, которая прорабатывает вопрос централизованного обеспечения взрослых пациентов. Решение этой задачи (надеюсь, в течение ближайших 1- 2 лет) резко облегчит доступность лечения для этой категории больных.
Также с прошлого года запущена программа неонатального скрининга всех рожденных детей на 36 заболеваний. Это уже позволило выявить многие случаи тяжелых орфанных болезней еще до появления каких-либо явных симптомов и начать превентивное лечение.
У нас созданы клинические рекомендации для лечения как для детей, так и взрослых с СМА, что упорядочивает алгоритм действий врачей по диагностике, отбору пациентов и рациональному выбору того или иного препарата.
Кроме того, по инициативе академика Александра Румянцева создана Национальная ассоциация экспертов по редким заболеваниям (НАЭРЕЗ), которая координирует все вопросы взаимодействия с фондом "Круг добра", с национальными пациентскими ассоциациями, врачебными организациями, проводит конференции и т.д. По инициативе НАЭРЕЗ начата программа наблюдения по единой программе за детскими и взрослыми пациентами со СМА с целью получения объективной информации о течении болезни, ответе на различные виды лечения и многих других важнейших аспектах СМА.
Ну и, наконец, вершиной достижений в области СМА в нашей стране является, как я уже сказал, создание аналогов указанных выше высокотехнологичных препаратов. Это, конечно, прорыв! Над ними сейчас работают несколько ведущих отечественных фармкомпаний. Их деятельность неоценима в государственном масштабе, так как они не просто делают сложнейший продукт, но и решают вопросы медицинской безопасности страны. Безусловно, мы ожидаем, что после внедрения отечественных разработок стоимость лечения снизится, и оно станет доступнее.
А кто координирует усилия столь многих организаций и компаний?
Сергей Иллариошкин: Если говорить о СМА, то для детских форм эту работу координирует Медико-генетический научный центр, а также Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии. Проблемой взрослых неврологических орфанных заболеваний, в том числе СМА, занимается Научный центр неврологии во взаимодействии с коллегами из многих регионов страны.
Раньше проблема лечения детей со СМА ложилась на плечи родителей. Как обстоят дела сейчас?
Сергей Иллариошкин: Как я уже сказал, у нас в стране работает система раннего скрининга. В этом году уже выявлено больше десятка случаев СМА на доклинической стадии, поставлен диагноз, начато лечение. При наиболее благоприятном развитии событий эти дети уже не заболеют.
Если в семье уже был такой больной ребенок, то у последующих детей этой пары берут образцы ДНК и диагностируют болезнь "прицельно". Раньше у нас не было информации о том, сколько людей в стране болеют СМА или другими редкими заболеваниями. Пациенты или их родственники, осознавая неизлечимость болезни, нередко сторонились внешних контактов и попросту исчезали "из поля зрения". Как только появился метод лечения, ситуация кардинально поменялась: наши больные активно звонят, пишут, пациентские организации создают свои чаты для активного обсуждения всех вопросов. Резко улучшилась выявляемость болезни, мы теперь знаем реальные цифры распространенности СМА в регионах страны.
Родителям на заметку: не надо думать, что если ребенку ввели препарат, то дальше все пойдет "само собой" и им более не надо ничего делать. Это не так! Ребенок должен продолжать активно заниматься лечебной физкультурой, наблюдаться у мультидисциплинарной команды специалистов, которые вовремя увидят какие-то требующие внимания вещи, предпримут необходимые меры, направят дальнейшее физическое развитие ребенка в нужное русло.
Что касается взрослых, то могу привести многие примеры из Москвы и Подмосковья, когда люди зажили полноценной жизнью после лечения. Так, более десятка женщин с взрослыми формами СМА смогли родить детей.
Важно, чтобы пациенты со СМА наблюдались в специализированных центрах. Для детей вопрос постепенно решается — например, в разных городах страны за последние несколько лет были открыты крупные реабилитационные центры, в том числе с возможностью проживания там родителей. Нужно создавать такие специализированные клиники и для взрослых больных.
Как будет дальше развиваться индустрия лечения орфанных заболеваний?
Сергей Иллариошкин: Сегодняшний подход, направленный на увеличение синтеза белка SMN, нуждается в дополнении другими методами для улучшения функциональных исходов лечения, особенно у пациентов, которые болеют 10-20 лет. Поэтому сегодня в мире и у нас ведутся разработки препаратов, направленных не на мотонейроны, а на другие "мишени". Например, на скелетную мышцу. Один из перспективных подходов — это моноклональные антитела, которые блокируют белок миостатин, подавляющий рост мышечной ткани. Есть разработки, которые направлены на вторичные сигнальные пути, которые запускаются при развивающейся нейродегенерации. Их довольно много, десятки направлений. И это здорово.
